なぜなぜ分析の罠：雑記
なぜなぜ分析の本質は何だろうか
なぜなぜ分析の悪夢
ネットワーク試験とか行ったら毎回うまくいくわけなく、トラブルなども発生するわけです。
原因が人だったり装置だったり、バグだったり。
そういう時に、なぜか管理者はなぜなぜ分析を実施したがります。
なぜなぜを五回くらい行うと真の原因がでてくると言われてたりするからです。
（ソースは探すのだるいので一般論っぽく、私が聞いた話だけで記載します。）
しかし、だいたいこういうことを間違ってすると、最終的にヒューマンエラーになり、寝不足や注意不足などの人格否定などに陥ります。
なぜなぜ分析と真の原因
真の原因を探すのはなぜなんでしょうか。
再発防止策を検討するために真の原因が必要だからではないでしょうか。
報告書に書き、ミスした人に責を押し付けるためだけにするんだったら、なぜなぜ分析って名前じゃないないですね。
ナゼハラと名付けておきましょう。（ナゼナゼハラスメント）
なぜなぜ分析においてはヒューマンエラーがでた時点でアウトです。
寝不足になる理由なんて無限にあるでしょう、注意不足になる理由も無限にあるでしょう、そもそもヒューマンエラーの時点で再発防止策はないも同然です。
ヒューマンエラーが起こらないための施策を考える必要があるからです。
なぜなぜ分析は管理者や経営層が反省するためのもの
なぜなぜ分析を行っている時点で、管理がいきとどいていないのです。
なぜ、ヒューマンエラーが起こるような手順書で作業をさせたのか。なぜ、バグを発見するための検証を行わず商用に適用したのか。というところになるのです。
これならつきつめていけば、真の原因が発見でき再発防止策ができそうです。
要は管理職ができてないことを反省し、見つけて、再発防止策を考えるために行われるべきなのです。
総評
私が初めてＰＭになった時に、メンバーの品質のばらつきに困ったときに見ていたサイトが以下です。
PDCAサイクルの小集団の考え方やなぜなぜ分析の本質など研究されています。
なぜなぜ分析を個人に適用しようとした上司に論理的な意見をもって反旗を翻せたのはこのサイトを確認し、ナゼハラはだめだと言えたからでしょう。
なぜなぜ分析はしっかりと分析手法として確立されているのでしっかりと正しいところで学んでください。
