ヒューマンエラーは原因ではなく結果
ヒューマンエラーは原因ではない
前日の続き
会社により職長訓練を受けてきました。
特に現場では耳が痛いほど言われていることなのですが、座学を通して経験だけでは得られない視点や法律を学ぶことができました。
そこで気になった点があったので改めて題材にしました。
メモ程度に学んだことを記載します。
人が死ぬものから軽微なものまでありますが、防ぐ参考になればと思います。
ヒューマンエラーの５つの発生形態
うっかりしてしまうヒューマンエラーが起こりえる５つの発生形態があります。
１．判断の甘さ
→大丈夫だと思った
２．習慣的な動作
→反射的にいつものように実施してしまった
３．注意点間の遅れ
→別の場所に注意が向き、他のことに気づけなかった
４．思い込み省略
→いつもと同じだと思い確認項目を省略した
５．情報処理の誤り
→読み違い、聞き違い、早合点、勘違いしてしてしまった。
だいたいなぜなぜ分析の最後にあたる場所だと思います。
こうなったら先に進む意味がないのでこれらの対策をとるようにしてください。
目線としては以下の４Ｍがあります。
ヒューマンエラー４つの要因
ヒューマンエラーは起きてしまうものと考えた上で、対策を練らないといけない時に以下の視点で考えるといいと言われています。
以下の頭文字をとり４Ｍと言います。
Man：人間関係
Machine：機械設備や設備環境
Media：作業方法や連絡
Management：安全管理の仕組み
簡単に説明すると、
・職場の人間関係を良好にし声かけや指摘などをしやすくする。
・人間工学的に使いやすくし、ボタンなどを目立つようにし、誤操作しにくくする。
・危険に気づく手順や危険作業をしている人への連絡方法を用意する。
・管理者が教育・訓練・監督を実施し、安全活動を行う。
上記のことをどうやったらできるかを現場単位で検討する必要があります。
動機付け
作業者がそもそも実施する気がない場合にどうしようもないと嘆くかもしれませんが、それは訓練や教育の仕方が間違っています。
外的動機付けや内的動機付けなどの視聴覚や心理面からのアプローチを考えていないのです。
ＩＴ業界だとセキュリティー関係で持ち出しを行うと罰せられる、建設業ではけがをするなどのビデオや実際のニュースを持ちいて行う必要があるでしょう。
整理整頓
通常時から逸脱した状態を異常というのですが、どうなったら異常なのかわからない場合があります。
そのため、床のごみや危険作業時の防護服の状態、足場などの状況はしっかりと確認しておく必要があります。
床のごみは散乱していない、防護服のボタンや顎紐は緩めない、足場はしっかりとクランプで止まっているなどを通常状態にしておく必要があります。
異常状態になってきたら、そこの現場は物理的にも心理的にも危険が潜んでいるということになります。
そのため、通常状態をしっかりと定義するために整理整頓が必要になるのです。
総評
本来は事故を起こさないことが大事です。
作業員もなぜこんなことを監督者や上司が言うてるのかを意識して聴きましょう。
上記の対策ができてないからと開き直るのはよくありませんし、へたしたら死にます。
また、しっかりとやったうえでどうしても事故を生じさせてしまった場合に、ナゼハラをされてしまったら、ヒューマンエラー対策がとられてなかったからと言えれば及第点なんでしょうか。（相手にもよるでしょうけど）
対策ができ事故が減ることを祈っています。
